SKJELING HOS VOKSNE

 Det er to hovedtyper skjeling: 

Latent skjeling: Hjernen vil normalt bruke bildene fra de 2 øyne sammen og prøve å plassere bildene over hverandre slik at det ikke oppstår dobbeltsyn. Latent skjeling betyr at synsaksene ikke peker helt samme vei når man har hindret hjernen å sammenligne bilene , for eksempel ved at man dekker over det ene øyet.  Er nokså normalt, anslagsvis 80 prosent av befolkningen har latent skjeling.  Dette trenger ikke å behandles dersom hjernen beholder kontrollen over øynene når øynene  brukes sammen.

Manifest skjeling: De to synsaksene peker i ulik retning (det ene øyet peker enten utover, innover, oppover, nedover eller rotert). Dette kan føre til dobbeltsyn, hvis ikke hjernen har vent seg til å undertrykke det ene synsbildet. 

 OM  LATENT SKJELING: 

Som nevnt over er latent skjeling en normaltilstand i utgangspunktet. Hvis den øker på i en slik grad at pasienten opplever stadig dobbeltsyn, problem med at man må konsentrere seg om å holde øynene samlet, hodepine, tretthet eller lignende symptomer så kan det være aktuelt å gi en eller annen form for behandling. 

Ved latent innoverskjeling  hos langsynte kan en brille med pluss-glass avlaste. Synstrening eller øvelser har normalt sett minimal effekt på innoverskjeling. Botox injeksjon eller skjeleoperasjon (kirurgisk behandling) kan  av og til være indisert. I noen tilfeller kan cycloplegika (dråper som «tvinger» fokuseringsmuskelen til å slappe av) gi en form form lindring -dette må ofte kombineres med lesebrille - eller greier pasienten ikke å fokusere tekst som skal leses. 

Pasienter med latent utoverskjeling kan ofte ha nytte av synstrening eller øvelser. Om man ikke kommer i mål med øvelser kan en prismebrille  være aktuelt. Prismer i brillene gjør at lysstrålene får en annen vinkel  - at man således får en kunstig oppretting av synsaksene. Skjeleoperasjon kan også være aktuelt ved utoverskjeling spesielt dersom skjelevinkelen er stor - spesielt når pasienten ikke har hatt nytte av annen behandling. 


 OM  MANIFEST SKJELING

 INNOVERSKJELING:

 Latent innoverskjeling  kan dekompensere i løpet av livet når hjernen ikke lengre orker å justere synsbildene slik at de faller sammen. Hvis vinkelen plutselig øker i «voksen» alder oppstår det plagsomt dobbeltsyn (som kan være tilstede hele tiden). Skjelingen vil også være synlig kosmetisk. Botox eller kirurgisk behandling kan da være aktuelt. 

Med botox setter man en sprøyte med en nervegift (botuliniumtoxin) inn i den muskelen som skal lammes. Virkningen av denne giften vil gå over i løpet av noen måneder.  

Lammelse av sjette hjernenerve, såkalt abdusensparese, innebærer at den muskelen som skal «dra» øyet utover til siden blir svakere. Noen får bare en svakere muskel med årene. Traume (slag mot hodet), tumor, vaskulære endringer (tilstoppning av bittesmå blodårer - heriblant diabetes) eller betennelse (virusinfeksjon, MS) kan også være en bakenforliggende årsak.

Dersom det ene øyet får kraftig nedsatt syn ( for  eksempel ved øyeskade eller skader på synsnerven , kan  samsynet brytes og at det ene øyet begynner å «vandre» (enten innover eller utover). 

UTOVERSKJELING:

Latent utoverskjeling kan øke på i voksen alder. Det er gjerne av kosmetisk årsak at man da opererer siden utoverskjeling ikke gir samme type dobbeltsynplager som ved innoverskjeling. Skjelingen kan av og til være tilstede bare på bestemte avstander, enten på avstand eller på nært hold.  Om skjelingen kun er tilstede på avstand og ikke på nært hold er det vanskeligere å behandle den.

Som nevnt over kan plutselig synsnedsettelse på et øye medføre at utoverskjelingen øker på. Dobbelsyn vil da fort oppstå. Skjeleoperasjon kan være aktuelt men forutsetning for vellykket skjeleoperasjon er at man først behandler selv synsnedsettelsen.


 

PARALYTISK SKJELING /SKJELING  SOM FØLGE AV LAMMELSER AV ØYEMUSKLER:

Hel eller delvis lammelse av tredje hjernenerve  (oculomotorius) vil medføre utoverskjeling og at øyet peker lett nedover. Oftest er det her en  vaskulær årsak - gjerne  diabetes, men også hodeskade eller  hjernesvulst kan være bakenforliggende årsak. Det siste er heldigvis ganske sjelden.

Parese/lammelse av fjerde hjernenerve (troclearis) innebærer at øyets øvre skrå muskel lammes. Man kompenserer gjerne med å vri ansiktet til siden og gjerne også skakke på hodet. Årsak kan være en latent parese som har økt på men også traume, vaskulær (for eksempel høyt blodtrykk, diabetes), traume eller tumor. Hos enkelte er dette også en medfødt tilstand -  pga. en fødselsskade. Den kliniske testen på denne tilstand kalles Bielschowskys test: Det ene øyet "spretter" opp og pasienten får dobbeltsyn når hodet bikkes til motsatt side.


ANNET: 

Sjeldne  syndromer (Duanes, Browns, Møbius) som har vært der hele livet kan  dekompensere og bli mere plagsomme i voksen alder (ofte slik at man får mer uttalt hodefeilstilling).  Botox eller operasjon kan da være aktuelt.

 

Pasienter med høyt stoffskifte kan utvikle Graves (endokrin oftalmopati) som  innebærer begrenset bevegelse i ulike blikkretninger. Dette betyr at pasienten gjerne ser dobbelt der man ser i bestemte retninger - men ikke i andre. I slike tilfeller kan man oftest se at en eller flere øyemuskler er opphovnede og betente på MR. Oftest går  dette tilbake etter en tid når sykdommen er kommet under kontroll. 

Ved kompliserte skjelinger, der pasienten har plagsomt dobbeltsyn og man ikke kommer i mål med noen form for behandling , kan siste mulighet  være å tilpasse en kontaktlinse som gjør at man ikke ser på øyet (også kalt okklusjonslinse).  Det er noe man kan søke om å få dekket hos NAV.

 

 

 

 

 

SYN OG LESE-/ SKRIVEVANSKER

Synet er ikke direkte årsak til lese- og skrivevansker, men synet kan være en medvirkende del. Derfor er det viktig med en ordentlig synsundersøkelse hos barn med lese- og skrivevansker. Dette for å avdekke eventuelle samsynsproblemer / brillebehov.

 

Øyebevegelser

Når man leser beveger øynene seg med kjappe små bevegelser og følgebevegelser. Optimalt sett bør disse være ganske presise, det man ser hos barn med lese- og skrivevansker et at disse bevegelsene er mindre presise. Dette kan man forbedre med synsøvelser.

 

Fokuseringsevnen i øyet.

Fokuseringsevnen i øyet kan sammenliknes med zoom-funksjonen i et optisk kamera. Når man fokuserer på avstand og flytter blikket til en nærmere avstand og omvendt da er det fokuseringsevnen man bruker. Noen barn har tendens til å ”overfokusere” eller ”underfokuserer” dette kan forstyrre ”lesekomforten”. Man kan oppleve plager som tåkesyn, hodepine, ubehag rundt øynene, tåreflod, tørre øyne. I mange tilfeller vil svak plussbrille forbedre situasjonen.

 

Muskelfibrene, det genetiske.

20 % av øyemusklenes muskelfibre kan grupperes som de ”langsomme/trege” som vi bruker ved nærarbeid. Som for eksempel når man leser, sitter foran PC-skjermen, strikker, spiser. De ”raske” muskelfibrene utgjør 80 % av øyemusklene og brukes for kjappe øyebevegelser hovedsakelig på avstand, for eksempel ved lek og sport. ”Ideelt” sett burde mennesket hatt flere av de ”langsomme/trege” muskelfibrene slik vi lever i vår tid. Forholdet mellom de ”raske” og de ”langsomme/trege” muskelfibrene kan variere fra menneske til menneske. Og i noen tilfeller er muskelfibrene for svake. Dette kan være årsak til samsynsplager ved nærarbeid. Disse muskelfibrene kan opptrenes og synsøvelser kan være til god hjelp slik at samsynet stabiliseres.

 

PS: Vi mottar gjerne tilbakemeldinger om alle artikler. Bruk E-mailadressen Denne e-postadressen er beskyttet mot programmer som samler e-postadresser. Du må aktivere javaskript for å kunne se den.

 

 

SKJELING (strabisme)

Skjeling hos barn og voksne kan ha flere årsaker. I denne artikkelen beskriver vi symptomer på skjeling, årsaker  og behandling.

 Hva er skjeling?

Skjeling betegner en tilstand der de to øynene ikke er rettet mot samme punkt. Skjeling kan ha ulik retning, innover (esotropi), utover (exotropi), i høyden (hyper/hypotropi). Ofte er skjeling konstant til stede, men hos noen opptrer skjelingen bare når man er trøtt eller slapper av (intermitterende strabisme). 3% av befolkningen har konstant skjeling. Mange har latent (skjult) skjeling, ikke alle plages av denne.

Skjeling er ofte arvelig betinget. Skjeling kan oppstå uten spesiell årsak eller grunnet brillebehov eller øyeskade/sykdom.

  Esotropi eller innoverskjeling. Ofte er denne type skjeling forbundet med sterk langsynthet  (akkomodativ skjeling) og skjelingen blir borte eller sterkt redusert dersom barnet får briller.
  Exotropi, eller utoverskjeling. Denne kan være tilstede hele tiden (manifest exotropi) eller av og til (intermitterende exotropi. Av og til er det eneste symptomet på dette at barnet kniper ett øye i spesielle syns-situasjoner.

Hvordan oppdages skjeling?

Skjeling av en viss størrelse vil være lett synlig for foreldre. Et nyfødt barn vil de første 3-4 måndene normalt kunna ha varierende grad av skjeling. Dette er fordi utviklingen av samsynet skjer omkring 3-4 måneders alder. Dersom det fortsatt er skjeling tilstede ved 6 måneders alder, er det imidlertid ikke normalt og barnet skal henvises til øyelege.

Andre tegn kan være at barnet snubler ofte, kniper igjen et øye, har en unormal hodestilling (skakker på hode, snur hodet til den ene siden), hodepine, uklart syn, dobbeltsyn, lese- og skrivevansker, redusert konsentrasjon ved lesing o.l

 

Hva er årsaken til skjeling?

Det er ulike årsaker til skjeling. Ved en ”medfødt stor innoverskjeling” (infantil esotropi) vet man ikke sikkert årsaken. Her finner man sjelden stort brillebehov og man har som oftest lik synskvalitet på begge øyne da skjelingen veksler fra det ene øyet til det andre.

En annen gruppe er skjelepasienter hvor behovet for briller er årsak til skjelingen. Innoverskjeling henger ofte sammen med langsynthet. Da vil behandlingen være å korrigere brytningfeilen og i noen tilfeller ha lapp foran det beste øyet noen timer i døgnet.

Skjeling er ofte arvelig. Skjeling kan også være et symptom på en annen øyesykdom eller på grunn av en bakenforliggende generell sykdom.

 

Konsekvens av skjeling

Skarpsyn

Derom skjelingen ikke blir oppdaget eller blir oppdaget for sent (etter 7 års alder) kan det føre til at det skjelende øyet ikke utvikler skarpsyn fordi det ikke blir stimulert på lik linje som det ikke-skjelende øyet. Det vil si at man får en synsnedsettelse som ikke kan bedres verken med brillestyrke eller operasjon i senere alder.

Stereosyn

Samsynet eller stereosynet (3D) kan bli svekket eller utebli som en konsekvens av skjeling.

 

Behandling av skjeling

Målet med behandlingen er oppnå skarpsyn på begge øynene, legge forholdene til rette for et godt samsyn dersom mulig og i noen av tilfelle rette opp øyenes stilling ved en operasjon.

 

Briller

For å minske innoverskjeling gir man ut briller som korrigerer for langsyntheten, dette vil da minske skjelingen eller rette den helt opp. For å gjøre en pålitelig målig av brillestyrken til barnet gir man en øyedråpe som lammer litt av fokuseringsevnen. Foreligger det skjeve hornhinner (astigmatisme) vil man også korrigere dette med briller.

 

Lappbehandling

Dersom barnet skjeler bare på det ene øyet kan dette medføre til nedsatt syn på det skjelende øyet. Denne form for synsnedsettelse kalles amblyopi. Amblyopi kan også forekomme på grunn av stor brillestyrkeforskjell på høyre og venstre øye. Man lapp-behandler foran det ”gode øyet” slik at man trener opp det ”dårlige øyet”. Målet er å få et normalt skarpsyn på begge øyne. Skarpsyn måles ved hvor små bokstaver/figurer barnet er i stand til å se på en bestemt avstand. Lappbruk vil ikke minske skjelingen, men bedre skarpsynet.

 

Operasjon

En del barn som skjeler trenger operasjon. Man gjør da inngrep på de ytre øyemuskelene som fester seg langt fremme på øyeeplet. Disse strammes eller slakkes avhengig av skjelevinkelen. For et godt resultat er det på forhånd viktig med behandling med brille og eventuelt lapp. Det er viktig å understreke at operasjon for skjeling kun vil rette på den synlige øyestillingen og gi et bedret utseende.

Operasjon for skjeling vil ikke påvirke synet , og vil altså ikke ha noe å si for å bedre svaksynthet som følge av skjeling.

 

 

PS: Vi mottar gjerne tilbakemeldinger om alle artikler. Bruk E-mailmuligheten  på Øyesenterets forside eller klikk her

 

 

 

 

 

 

Litt om tårevæskens funksjon og fysiologi:

Når man i øyefaget snakker om tørre øyne betyr dette egentlig ikke at øynene er tørre pga. for lite tårevæske. Årsaken er ofte heller at tårevæsken eller overflaten på øyet er forandret slik at tårene som produseres ikke evner å holde øyeoverflaten fuktig.

Tårene produseres i tårekjertelen som sitter oppad og til siden for øyet. Tårevæsken inneholder grovt sett 3 komponenter, vann med salter, slim og fett.

Disse komponentene har hver sine funksjoner:

Vann med oppløste salter, spesielt NaCl (koksalt). Dette er løsningsmiddelet som sørger for at de andre komponentene får virke og i tillegg vil væskefasen være en buffer ved fordampning.

Slim: Slimkomponenten er nødvendig får å få tårene til å klebe til øyeoverflaten

Fett: Fettet legger seg på overflaten av tårefilmen og hindrer væske å fordampe

Feil i produksjonen av hver av disse komponentene kan føre til at øyet blir tørt, eller i hvertfall føles tørt.

I tillegg skal nevnes at conjunctiva (en tynn hinne utenpå det hvite på øyet), samt øyelokkene  også produserer stoffer som er nødvendige for at tårene skal få den rette sammensetning. Likeledes kan infeksjoner i øyelokkene føre til at fettet som produseres spaltes til fettsyrer av bakterier, som igjen fører til irritasjon av øynene til pasienten.

Årsaker til tørre og irriterte øyne.

Kvinner, spesielt etter 45 års alder er mye mer utsatt for å få tørre øyne. Det er nærliggende å tenke at dette kan ha med endrede hormonelle forhold  når man nærmer seg overgangsalderen. Det er vist at cellene på overflaten av øyet (conjunctiva) gjennomgår forandringer gjennom menstruasjonssyklus. Etter overgangsalderen vil conjunctiva undergå forandringer ved  at slimhinnen blir tynnere og mindre egnet til å motstå skade. For noen år siden ble det gjort forsøk med østrogenøyedråper hos kvinner med tørre øyne, uten at man kunne vise at dette bedret symptomene mer enn med placebo (narre øyedråper).

Bruk av sminke? Av og til ser vi kvinner med uttalte tørre øyne og betennelsesforandringer i slimhinnen på innsiden av øyelokkene. De forsikrer oss gjerne om at de bruker allergitestet sminke. Når man undersøker øynene vil man gjerne finne masse sminkepartikler i tårevæsken. Det er nærliggende å tenke at alle disse partiklene virker som sand i maskineriet på slimhinnene. Partiklene kan også fremkalle cellulære allergireaksjoner, omtrent det samme man ser ved nikkelallergi. Cellulære allergireaksjoner kan ikke påvises ved vanlig allergitesting. Som følge av disse betraktninger anbefaler jeg gjerne kvinner med tørre øyne å bare bruke sminke i absolutte krisetilfeller.

Nedsatt motstandskraft i hud og slimhinner. Svært ofte ser vi at pasienter som har eksemsykdommer som atopisk eksem eller bare tørr hud får plager med tørrhet i øynene. Antagelig er årsaken til dette at forsvarsmekanismene i hud og slimhinner har store likheter. Får man eksem er åpenbart motstandskraften i huden redusert. Ofte vil vi kunne høre at pasienten er tørr i øynene, eller at øynene er irriterte. Vi finner ofte tegn til celleskader i overflaten av øyet. Dette kan påvises med farging med fluorescein (en gulaktig farge) eller rose-bengal (rosa farge).

Som en kuriositet kan jeg nevne at jeg ved flere anledninger har sett uttalte tørkeforandringer i øynene hos pasienter med AIDS. Det er  nærliggende å tenke at immunforsvaret også spiller en rolle i vedlikeholdsprosessene i øyeslimhinnen.  I tillegg kan man se uttalt tørt øye hvis det kommer lammelser av ansiktets følenerve (trigeminus) enten som følge av helvetesild (herpes zoster), eller som følge av skade av kirurgiske inngrep.

Konklusjonen blir at det er utrolig mye som skal fungere normalt for at slimhinnen skal være normal.

 Symptomer ved tørre øyne: 

De vanligste symptomene er tørrhetsfølelse, svie, rusk- eller sandfølelse eller uklart syn. Årsaken til at synet blir uklart er at øyets overflate må være blank for at bildet som dannes inne i øyet  skal bli klart. Er overflaten tørr vil lyset på overflaten bli spredt, akkurat som på en ripete frontrute på bil, eller et upusset og møkkete vindu. Mer uttalte grader av tørre øyne gir altså merkbart svekket syn.

aaa

På bildet ved siden av ser man tydelig at nedre del av hornhinnen er matt, mens den delen av hornhinnen som har vært beskyttet av øvre øyelokk er blank. Denne pasienten merker tydelig svekket syn fordi hornhinnen er tørr og matt.


Diagnostikk:

Det er flere prøver øyelegen kan gjøre for å bedømme om øyet er tørt.  En mangel ved alle prøvene er at det ofte er dårlig samsvar mellom de plager pasienten har og funn ved testene.

Her beskrives noen av dem

aa

Schirmers prøve: En strimmel med et spesielt trekkpapir settes ned under nedre øyelokk. Pasienten sitter med dette i 5 minutter, Etter 5 minutter måler man hvor langt trekkpapiret er fuktet. Er det fuktet i 10 millimeter er dette normalt. Mellom 3-9 kan være i minste laget, mens under 3 er veldig tørt.

 
Fluorescein Break Up Time (BUT):
Etter farging av tårefilmen med fluorescein observerer øyelegen hvor lang tid det tar før tårefilmen sprekker opp på overflaten av øyet. De mørke flekkene er slike områder. 
Over 10 sekunder er normalt, 6-9 sekunder er i grenseland, mens under 5 sekunder viser ustabil tårefil.

   Fluoresceinfarging: Ved mere uttalte grader av tørt øye kan man se grålige forandringer nedad på hornhinnen, og ved farging med fluorescein sees dette som gulaktige prikker  på hornhinnen.

 

 

En spesialtest som enda ikke er tatt i klinisk bruk  er osmolaritetstesting av tårevæsken. Osmolaritet betyr partikkelinnhold. Dersom osmolariteten er høy angir dette dårlig tårefilm. Dette er den kliniske test som viser best samsvar mellom funn ved testen og pasientens subjektive symptomer.

I tillegg bedømmer øyelegen om slimhinnen på innsiden av øyelokkene virker betent eller atrofisk. Ved atopisk øyekatarr sees slimhinnen rødere enn vanlig eventuelt med ødem (hevelse). Hos gamle pasienter med tørre øyne er slimhinnen ofte tynn og blek. I tillegg ser man om kjertlene som drenerer på øyelokkskanten virker normale. I mange tilfeller kan man se propper i disse kjertlenes utførselsganger.

Behandling:

Dersom man finner en årsak til at øyet er tørt må denne selvfølgelig behandles. Et eksempel på dette kan være at man finner betente og tilstoppede kjertler i øyelokkskanten. Dette behandles med varme omslag morgen og kveld, samt rensing av øyelokkskanten med kokt lunkent vann. På denne måten får man ofte drenert kjertlene og tilstanden bedres. Av og til er det tilkommet infeksjon, så kortvarig behandling med antibiotika, evt. kombinert med kortison bør prøves. Langvarig bruk at kortisonøyedråper bør skje under kontroll av øyelege.

Hovedmidlene ved behandling av tørre øyne er kunstig tårevæske. Av disse finnes det mange slag. Preparatene kan deles i tyntflytende (dråper) til mer viskøse (geleaktige). Dråpene er lettere å dryppe, mens geleen virker lengre. For å få tilstrekkelig symptomlindring er det ofte nødvendig å dryppe minst 4-6 ganger daglig.

 

PS: Vi mottar gjerne tilbakemeldinger om alle artikler. Bruk E-mailadressen Denne e-postadressen er beskyttet mot programmer som samler e-postadresser. Du må aktivere javaskript for å kunne se den.

 

 

 

 

Artikkelvisninger
1096204