Øyetrykket ved glaukom:

Det de fleste forbinder med glaukom er forhøyet øyetrykk (IOP - IntraOkular Pressure). Forhøyet øyetrykk er imidlertid ikke alene nok til å stille diagnosen, man må samtidig ha forandringer ved synsnervene og eller synsfeltene. I tillegg skal det egentlig påvises en forverrelse av skaden  på synsnervene eller synsfeltene over tid.

Først  skal vi omtale øyetrykket.

For å si at øyetrykket er forhøyet må man først definere hva som er normalt øyetrykk. Her starter det første problemet, for det er veldig vanskelig å si hvilket øyetrykk som er normalt, og dermed ikke skadelig, og hvilket som er forhøyet og  skadelig. Det eksisterer ingen fast grense mellom normalt trykk, grensetrykk og forhøyet trykk, men for omtalens skyld vil jeg her kalle et trykk under 21 som normalt, under 26 som grensetrykk og 26 og over som forhøyet.

Hvorfor er for høyt trykk i øyet skadelig? Dette vet man ikke, men statistisk er det vist at høyt det er økende forekomst av skade på synsnerven jo høyere IOP er. Tidligere tenkte man seg at det høye IOP "knakk" synsnervefibrene når de gikk over kanten fra synsnerven og ut i netthinnen. Nå tenker man seg heller at jo høyere IOP er jo vanskeligere vil det være for blodet å komme inn i øyet. Tenk på en fotball som er bløt fordi trykket inni ballen er lavt, det vil være mye lettere å pumpe luft inn i denne enn i en hardpumpet ball. Og alt nervevev i øyet er avhengig av tilstrekkelig blod for å fungere og ikke degenerere. Egentlig betrakter man et høyt øyetrykk mer som en risikofaktor for å utvikle skade på synsnerven en den egentlige årsak til skaden.

I de aller fleste tilfeller vil en skade på synsnerven utvikle seg over mange år, selvfølgelig avhengig av hvilket nivå øyetrykket ligger på.  De fleste som får diagnostisert glaukom har et trykk som ligger i nivået 20-25. Man kan leve med et slikt trykk i mange år uten at det gir problemer med skade på synsnerven, men noen utvikler skade. Noen kan faktisk utvikle svære glaukomskader selv om trykket er langt under 20, såkalt normaltrykksglaukom (NTG)  Man tenker seg at dersom blodsirkulasjonen i synsnerven eller øyet er dårlig er øyet mer disponert for å utvikle glaukom. Dårlig blodsirkulasjon henger sammen med høy alder og glaukom er også assosiert med høy alder. Dessverre er det ingen metoder til bruk i klinisk praksis som kan måle blodsirkulasjonen i synsnerven. Til alt overmål trenger ikke blodsirkulasjonen å være for dårlig hele tiden. Man vet at blodtrykket (som er drivkraften i blodsirkulasjonen) er lavere om natten. Om blodårene hos en gammel pasient er trange, kan det lave blodtrykket om natten være det som gir skaden. Mange sier at fastlegen har skrytt av pasienten som har blodtrykk som en 17 åring. Dette trenger altså ikke å være så bra. Det er nok en klar overvekt av pasienter med NTG som er i denne gruppen med lavt blodtrykk.

IOP har imidlertid stor betydning i oppfølgingen av pasienter med glaukom. Senkning av IOP er nemlig den eneste behandling som for tiden er mulig. Øyelegen som diagnostiserer glaukom vil ofte se på hvor mye IOP har falt med etter oppstart med behandling. Man antar at jo større prosentvis reduksjon i trykket jo bedre er muligheten for å bevare synet over tid.

 


 

Synsnervene og glaukom:

Så litt om synsnervene som er en sentral parameter i diagnostikken av glaukom.  Nedenfor er vist bilder av en normal synsnerve, en med moderat glaukomskade og en med langtkommen glaukomskade.

  Normal synsnerve (papille) . Merk rikelig med rosa nervevev med liten excavasjon (dvs. det lysere området like til venstre for blodårenes utspring).
  Moderat fremskredent glaukom. Det er her kun en smal brem med nervevev langs kanten av synsnerven. Den sentrale excavasjon er mye større og blodårene må sno seg over kanten før de forsvinner ut i netthinnen. Denne pasienten har store synsfeltutfall, men sentralsynet (=lesesynet) er ganske godt bevart. 
 

Tilfelle med avansert glaukom. Så godt som alt nervevev er borte og excavasjonen inntar hele synsnerven. Denne pasienten kan såvidt skimte lys.

Dette ser jo greit ut, de fleste ser forskjellen på disse synsnervene. Men så kommer problemene:

 


 

Dokumentasjon: Forandringene som kommer kommer veldig langsomt, og et menneske ikke kan beskrive alle blodårer og fargenyanser i synsnerven på en måte som kan etterprøves over tid. Man er avhengig av fotografier, og aller helst stereofotografier. De fleste vet at fotografier som oppbevares over tid mister noe av kvaliteten. Digitale bilder kan også forringes. Eller hele dataformatet kan endres og neste PC ikke er i stand til å tolke programvaren med bildene fra forrige fotoapparat eller kanskje fotoapparatet før det igjen. Som nevnt over utvikler tilstanden seg over mange år - kanskje 20-30 år eller lengre.

Fortolkning: Det er langt i fra enighet om hva som er en normal synsnerve og hva som er en patologisk synsnerve. Glaukomeksperter  som blir bedt om å vurdere utvalgte synsverver vil ofte komme til forskjellig resultat.

Stor variasjonsbredde på de fleste normale biologiske parametre. Man har forsøkt å definere normalområder for areale at nervevev i synsnerven, areale for excavasjonen, forholdstall mellom disse, såkalt CD ratio eller andre forholdstall, for eksempel hvor stor excavasjonen er i horisontal eller vertikal retning. Tidligere ble disse forholdstallene tatt på øyemål av øyelegen, men etterhvert er det blitt mulig å måle de forskjellige arealer med mikrons nøyaktighet (1 mikron = 1 tusendels millimeter). Men selv nå er det ingen enighet om hva som er normalt.  Jeg har hørt leverandører av billeddiagnostisk utstyr til øyet si at det ikke kan defineres eksakt hva som er en normal synsnerve. TIl alt overmål kommer at man for å stille diagnosen glaukom skal påvise endring av synsnervene eller nervevevet over tid. Her kommer ovennevnte poeng med endring av dataprogrammer over tid inn med full tyngde. Nye apparater gir bedre målinger, men å sammenligne disse med målinger tatt for få år siden blir vanskelig eller umulig.

Andre variabler som har betydning for vurdering av synsnervene er:

Alder: Gamle pasiente har svært ofte mer ekskaverte synsnerver som følge av aldersbetinget svinn av nervevev. Det kan  være vanskelig eller umulig å slille det aldersbetingede svinn av nervevevet fra det som skyldes glaukom.

Refraksjonsstatus. Nærsynte pasienter har ofte spesielle synsnerver.


 

 

OCT betyr optical coherence tomography. Man sender en stråle med polarisert lys inn i øyet.  Det som reflekteres til sensoren på apparatet er litt endret i forhold til det som ble sendt inn fordi Forskjellige vevsstrukturer reflekterer lyset litt forskjellig. På grunnlag av dette kan man tegne opp vitale strukturer i bakre del av øyet. Lysstrålene har også en viss (men begrenset) evne til å trenge ned i dypet og man får et inntrykk av forholdene under overflaten av netthinnen.

I billedserien nedenfor er det først angitt en normal synsnerve.  Merk at fordypningen i synsnerven er mye mindre og grunnere enn på bildet under. På bildet er angitt forskjellige mål som er viktige ved tolkningen av om alt er normalt eller ikke.

Neste bilde  viser høyre synsnerve på samme pasient. Merk den dype excavasjonen (dumpa) . Man får også angitt et areal på excavasjonen, men enda viktigere et areal og volum på hvor mye nervevev det er i synsnerven. Grovt sett kan man si at arealet på nervevevet  bør være over ca 1 mm2 (kvadratmillimeter).  

Tenk på det: Synsevnen er avhengig av et så lite areal som 1 kvadratmillimeter!!

 

   
   
   

    I det nederste bildet er nervefiberlaget rundt synsnerven sjekket. Dette varierer normalt med hvilken sektor av synsnerven som analyseres. I kurvene til venstre er den aktuelle måling (svart linje) plottet mot normalverdien for en tilsvarende populasjon av pasienter. Grønt tilsvarer normal tykkelse, rødt er for tynn netthinne og gult er grenseverdi. I  det øverste plottet er tegnet verdiene fra synsnerven øverst på denne siden - et øye med stor grønn stær skade. Vi ser at den svarte kurven i deler av omkretsen ligger nede i rød sone. Dette betyr at nervecellelaget er for tynt her. Er disse sektorene med for tynn netthinne  store  vil det oppstå skader i synsfeltet, synsfeltutfall slik som beskrevet på neste side.

I den nederste kurven er pasientens andre normale øye plottet. Den svarte kurven ligger i sin helhet innenfor det normale.

Når det gjelder tolkningen av disse kurvene må man alltid bruke skjønn. Andre øyesykdommer kan gi hevelse i netthinnen som gjør at verdiene ikke er representative - og nærsynte ofte har kurver som er lavere enn normalsynte. Over tid vil man kunne se forandringer i kurvene dersom sykdommen progredierer - men dette er i praksis vanskelig  ettersom de målte verdiene alltid vil vise en viss variasjon både over tid og ved undersøkelser tatt rett etter hverandre. Man får huske på at de  størrelsene man her måler  er på mikrometernivå, (altså 1000-dels millimeter). Personlig mener jeg at nervefiberanalyse allikevel er den beste av de billeddiagnostiske metoder og den mest objektive metode å skille de som har normale øyne og de som har grønn stær- selv om man selvfølgelig alltid må sammenholde registreringene med andre kliniiske funn.

Det er også viktig å vite at endringer i nervefiberlaget tar lang tid - og pasienter med svært høyt øyetrykk (over 30 mm) alltid bør behandles uavhengig av hva OCT registreringene viser.

 


 

Synsfeltene ved glaukom: Registrering av synsfelt er den tredje sentrale parameter i glaukomdiagnostikken.Dette foregår ved at pasienten sitter med ett øye tildekket i en boks. Man skal holde blikket festet på et fiksasjonslys rett frem og skal trykke på en knott så fort man registrer et lysglimt. Det er viktig at pasienten ikke flytter blikket, ellers vil små synsfeltutfall (skotomer) kunne forsvinne. Pasienten skal trykke når man ser de svakeste lys øyet kan oppfatte, og pasienten skal ikke trykke hvis det ikke kommer lys. Dette er svært vanskelig, og krever sterk konsentrasjonsevne og motivasjon ettersom de grundigste undersøkelsene kan ta lang tid.Nedenfor ser du noen synsfelt med karakteristiske forandringer.  Problemene ved synsfeltregistrering er at noen pasienter har grå stær eller brytningsfeil som gjør kontrastoppfattelsen dårligere. Dette har betydning for hvor svake lys som kan oppfattes. Grå stær utvikles over tid og er en feilkilde hvis synsfeltet ser dårligere ut enn tidligere.Motivasjon: Synsfeltregistrering tar tid og det er vanskelig for noen å bevare konsentrasjonen.Fluktuasjon: Dagsformen varierer, avhengig av psykiske og andre faktorer.I tillegg er utfall i synsfeltene et sent tegn til glaukomskade. En ganske stor andel av nervefibrene i et område av synsnerven er borte (kanskje 70%) før man får utfall i synsfeltet.    

  Normalt synsfeltdiagram . Merk at den mørke flekken skal være tilstede for at man skal kunne tolke synsfeltet. Denne flekken heter blind flekk og representerer det punktet i øyet der synsnerven kommer inn.
  Tidlig glaukomskade. Merk det mørke feltet til venstre. Dette kalles nasalt step og er ofte et tidlig tegn til skade. 
   Samme pasient som over, men 5 år senere. Det er tilkommet et blindt område (såkalt skotom) nedenfor og til venstre for blind flekk. Dette kalles et begynnende Bjerrumskotom eller arkuat (bueformet) skotom. Det er her altså påvist progresjon av synsfeltskaden, men dette har tatt 5 år.  De fleste tilfeller med glaukom forverres meget langsomt.
  Fullt utviklet Bjerrumskotom nedad. Tenk deg at den nederste skotomet i bildet over utvider seg, og etterhvert smelter sammen med det nasale step så får du et fullt utviklet Bjerrumskotom.  Merk at det sentrale synsfelt er bevart. Etterhvert vil det ofte komme et Bjerrumskotom oppad også. 
   Endestadium av glaukomskade . Pasienten har kun en bitte liten sentral synsfeltrest. Med dette kan man se små detaljer, men man mister oversikten fordi sidesynet er borte. Dette kan sammenlignes med å se gjennom et nøkkelhull. Veldig få pasienter med glaukom  blir helt blinde. 

PS: Vi mottar gjerne tilbakemeldinger om alle artikler. Bruk E-mailadressen Denne e-postadressen er beskyttet mot programmer som samler e-postadresser. Du må aktivere javaskript for å kunne se den. 

 

Kronisk  glaukom behandles først og fremst medikamentelt med øyedråper. Om dette ikke er tilstrekkelig kan det gis laser (Laser Trabekuloplastikk - LTP) eller med operasjon.

1.  Øyedråper.

Det er her 4 hovedgrupper av dråper som kort skal omtales

- Prostaglandinanaloger (for eksempel Xalatan, Travatan eller Lumigan eller Taflotan. Disse virker dels ved å nedsette produksjonen av  kammervann, samt også ved å bedre avløpet  av kammervann fra øyet.  Generelt er dette en meget virksom medikamentgruppe og trykksenkningen man får vil ofte holde seg over lang tid.  Bivirkninger av dråpene er vekst av øyevippene (mange kvinner blir henrykt over dette), pigmentering av huden rundt øynene (man får mørke ringer under øynene) samt  at iris blir brunere. Dersom pasienten bare bruker dåpene på ett øye kan pasienten få ett brunt og ett blått øye.

- Karbonsyreanhydrasehemmere: Eksempler på dette er Trusopt og Azopt. Disse virker ved å hemme produksjonen av kammervæske. Medikamentene ofte moderat effektive over tid. Dråpene svir ofte endel,  og danner gjerne et belegg på øyelokkene ettersom de er en suspensjon. Hovedproblemet med disse dråpene er at de ikke sjelden gir allergiske reaksjoner. Dette arter seg ved at pasienten blir kronisk rød i øynene, langvarig svie og ubehag etter drypping, samt eksem under øynene. Kjemisk sett ligner disse dråpene sulfonamider (=sulfa) som tidlligere ble brukt mye ved urinveisinfeksjoner. Dersom man ikke tåler sulfa bør man være spesielt oppmerksom på symptomer på allergi.

- Betablokkere, for eksempel Oftan, Timosan, Blocadren eller Beoptic. DIsse har vært i bruk i mange år og tolereres oftest godt.  Betablokkere virker også ved å hemme produksjonen av kammervann. Mitt inntrykk er at dråpevirkningen ofte avtar etter en tids bruk. Myndighetene krever at denne stoffgruppen forsøkes først ved nyoppdaget glaukom. Årsaken til dette er at dråpene er billige for staten, ettersom patentrettighetene er utløpt og man har fått en rekke kopipreparater. Bivirkninger er forholdsvis sjeldne, men betablokkere bør unngås ved astma, AV-blokk i hjertet og alvorlig hjertesvikt. Man skulle tro at de mikroskopiske dosene man får av medikamenter ved å bruke øyedråper ikke har noen betydning, men dette er ikke alltid tilfelle. Grunnen er at dråpene kommer direkte over i blodbanen uten å passere gjennom leveren. Leveren vil fungere som et filter som fjerner store deler av medikament som passerer gjennom den.

- Pilokarpin-preparater. Pilokarpin, Pilo eller Fotil. Disse dråpene virker ved å trekke sammen pupillen. De er ofte svært effektive. Ulempene er at det kommer lite lys inn i øyet når pupillen bli liten, alt blir dunkelt. I tillegg vil pasientene ofte kjenne stramming eller ubehag i øyet de første ukene detter oppstart med dråpene. For 15-20 år siden var dette et hovedmedikament i behandling av glaukom, men nå brukes det mest når all annen behandling har sviktet.

-Kombinasjonspreparater: Cosopt (Trusopt og Oftan), Azarga (Azopt og Oftan), Fotil (Pilokarpin og Oftan), Ganfort (Lumigan og Oftan).

- Dråper uten konserveringsmiddel: Monoprost, Taflotan  og Timosan.

 


 

Laserbehandling ved kronisk åpenvinklet glaukom:

LTP betyr Laser TrabekuloPlastikk. Dette betyr at man med en spesiell laser danner brennemerker i trabekelverket. På den måten kan man tenke seg at man stremmer dette opp slik at motstanden reduseres og kammervannet renner lettere ut av øyet. Laserbehandlingen virker gjerne etter noen uker. Kanskje 70% har en større eller mindre trykksenkende virkning av dette. Hos de som har effekt, vil behandlingen kunne gjentas etter en tid. Man pleier å si at LTP behandling virker maksimalt noen år, deretter må den evt. gjentas. Selve behandlingen er nesten smertefri og gjøres i løpet av få minutter.

SLT: Selektiv Laser Trabekuloplastikk. Behandlingsprinsippene er de samme som ved LTP, men energimengdene som settes i trabekelverket er mindre. Dersom SLT virker kan behandlingen gjentas mange ganger.

Operasjon er vanligvis siste utvei for å senke trykket. Den vanligste metoden heter trabekulektomi. Ved denne metoden lager man en kunstig passasje fra fremre kammer av øyet og ut under hinnene utenfor øyet. På denne måten dannes en liten pute hvor væsken filtreres. Problemene med denne operasjonen er at trykket kan bli for lavt.  Dette vil vanligvis rette seg etter en eller flere uker.  Andre problemer kan være at filtrasjonsputen etter en tid gror igjen og trykket stiger igjen. Ofte vil man kunne slutte helt med dråper etter operasjon, i hvertfall for en lang tid. På lengre sikt vil en operasjon for glaukom føre til at det oppstår grå stær, men vanligvis vil operasjon av denne være uproblematisk.

 

PS: Vi mottar gjerne tilbakemeldinger om alle artikler. Bruk E-mailadressen Denne e-postadressen er beskyttet mot programmer som samler e-postadresser. Du må aktivere javaskript for å kunne se den.

 

 

 

 

 

 

Hvordan oppstår glaukom?

For å forstå hvordan glaukom oppstår er det nødvendig å forklare litt om øyets fysiologi:

  Kammervæske produseres i corpus ciliare ( der den lange blå pilen starter) og passerer gjennom pupillen ut i kammervinkelen som er vinkelen mellom iris og hornhinnen. Her filtreres det gjennom trabekelverket (her kalt drainage canal). Dette er enslags sil. Utenfor dette ligger Schlemms kanal som fører kammervæsken ut av øyet og over i blodbanen.

 

Grovt sett  kan glaukom deles i 2 kategorier:

Akutt glaukom eller vinkelblokk glaukom og kronisk åpenvinklet glaukom.

  Akutt glaukom skyldes at avløpet   blokkeres ved at iris (regnbuehinnen) buker fremover og legger seg over kammervinkelen hvor væsken skal renne ut. Bildet  viser dette. 
 

Dette er en svært sjelden form for glaukom. Den er vanligere hos sterkt langsynte, hvor forholdene fortil i øyet er trangere.

Symptomene kommer gjerne akutt. De første symptomer er gjerne tåkesyn og halodannelse rundt lys når man er ute i mørke. Hvis anfallet ikke går over vil man få sterke smerter i øyet eller hodet, gjerne ledsaget av kvalme og brekninger. Typisk er øyetrykket i et fullt utviklet tilfelle 50-60 mm eller mer.

På bildet ser du øyet til en pasient med akutt glaukom. Øyet er rødt, pupillen er stor fordi muskulaturen inne i øyet lammes av det høye trykket. I tillegg ser du at hornhinnen er litt uklar pga hornhinneødem og at forkammeret er grunt fordi iris buler frem.  

 

Behandlingen er enkel: Førstehjelpsbehandling er å gi øyedråper som trekker pupillen sammen og vekk fra den blokkerte utløpskanal. For å hindre tilbakefall lager øyelegen noen små hull i iris med laser (laseriridotomi) slik at kammervæsken ikke hoper seg opp bak i øyet. I de aller fleste tilfeller vil dette være tilstrekkelig til at pasienten aldri får tilbakefall. I sjeldne tilfeller er det nødvendig å lage hull i iris ved en operasjon (kirurgisk iridektomi).  En grå stær operasjon vil også virke helbredende ettersom den nye linsen (IOL'en) som settes inn er mye tynnere enn den gamle. Plassforholdene i øyet blir bedre. Antagelig er akutt glaukom blitt mye sjeldnere fordi så mange eldre er blitt operert for grå stær.

aaaBildet viser akutt glaukom. Iris er presset frem (pil) slik at kammervæsken ikke kan dreneres ut gjennom kammervinkelen.

 

 

En annen variant kan skyldes at kammervæsken ikke kan passere gjennom pupillen pga. sammenvoksninger (såkalt pupilleblokk). Pupilleblokk kommer oftest etter operasjoner i øyet, men kan også komme etter regnbuehinnebetennelser (iridocyclitter) med sammenvoksninger mellom regnbuehinnen og linsen.

 


 

Kronisk, åpenvinklet glaukom.

Dette er i realiteten en gruppe av mange sykdommer.

De vanligste undergruppene er

Simplexglaukom: Motstanden i trabekelverket øker av ukjente årsaker. Trabekelverket er enslags finmasket sil i kammervinkelen. Kammervæsken må gjennom denne silen for å dreneres ut av øyet.

Exfoliasjonsglaukom: Enslags flass dannes i øyet, og flak av dette tetter igjen trabekelverket.

Pigmentglaukom: Pigmentceller løsner fra baksiden av iris og tetter til trabekelverket. Denne formen for glaukom er vanligere blandt fargede, men ganske sjelden hos etnske nordmenn.

 

Medikamentutløst glaukom: Kortison kan av ukjente årsaker gi økt motstand i trabekelverket. Pasienter som bruker kortison, spesielt øyedråper med kortison bør sjekke øyetrykket og utseende på synsnerven regelmessig.

 

Måling av øyetrykk hos øyelege med applanasjonstonometri. Den lille knotten avflater en liten del av overflaten på øyet, og måler øyetrykket  på denne måten.

 

PS: Vi mottar gjerne tilbakemeldinger om alle artikler. Bruk E-mailadressen Denne e-postadressen er beskyttet mot programmer som samler e-postadresser. Du må aktivere javaskript for å kunne se den.

 

 

 

 

 

Artikkelvisninger
1130298