Artikkelindeks

 Et moderne medisinsk mirakel - Trekk fra grå stær kirurgiens historie:

Jeg vil starte med en liten hverdagshistorie ved å sitere en hjertespesialist jeg opererte for noen år siden. Han hadde betydelig grå stær og var overveldet da han kom til kontroll dagen etter operasjonen og SÅ!!!
Han sa: En grå stær operasjon er et mirakel – det virker hver gang – men er like fullt et mirakel.

Nedenfor vil jeg vise at utviklingen av dette miraklet har hatt mange trinn.

Operasjoner for grå stær har vært utført i flere tusen år.

Det er beretninger om at babylonske leger utførte dette allerede for 4000 år siden.

Den katolske kirke nedla på 1100 tallet forbud mot at medisinsk kyndige munker skulle befatte seg med blodige inngrep. I mange hundre år ble kirurgien derfor en arena for for barbererne, eller bartskjærerne som de kalte seg. Først rundt 1800 skjedde det en gradvis opptagelse av kirurgien i medisinen.

  Moden (matur) grå stær, det var denne typen grå stær som kunne behandles. Lettere grader av grå stær kunne fort få dårligere syn som følge av behandlingen- 
     

Stær-stikking: 

 

Måten grå stær operasjoner ble utført på var ved såkalt stær-stikking. Dette ble utført like frem til 1800 tallet, og vi har beretninger om omreisende leger som utførte dette i Norge.

Man skal huske på at grå stær i tidligere tider var noe man ble blind av. Et vellykket inngrep førte til at pasienten kunne skimte konturer, samt ha gangsyn.

Grå stær operasjon var selvfølgelig ikke aktuelt før man var blind på begge øyne. Man hadde da lite å tape – og mye å vinne. Grå stær ble diagnostisert ved at det lyste hvitt i pupillen, der det skulle være svart (se bilde forrige side)

 

 

Bedøvelsesmidler var det dårlig med., Som bildet  viser besto bedøvelsen i at et menneske holdt hodet til pasienten mens inngrepet pågikk. Operasjonen ble utført ved såkalt depressio lentis, dvs. at kirurgen med en lang tynn kniv stakk inn i øyet fra siden og presset linsen bakover uten å stikke hull på denne. På denne måten løsnet linsen fra sitt feste bakenfor pupillen og falt helt eller delvis bakover i øyet. Her kunne linsen ligge uten at den lagde noe større problemer.

 

    

 

 

Utøvelse av stærstikk. En person holder mens bartskjæreren gjorde stikket.

Kunne dette enkle inngrepet gå galt? Selvfølgelig kunne det det. Stærstikkeren kunne stikke hull på linsen, eller den kunne sprekke. Dette kunne føre til en kraftig betennelsesreaksjon med etterfølgende grønn stær. Eller pasienten kunne få en bakteriell infeksjon som også førte til tap av synet. Man får huske på at dette skjedde lenge før Semmelweiss oppdaget nytten av desinfeksjon ca. 1849.

 

(begge bilder fra boken: Øyelegekunstens historie i Norge, av Otto Johansen)

 



I 1752 offentliggjorde franskmannen Daviel en revolusjonerende metode, den såkalte extractio lentis (linsen ble fjernet i motsetning til tidligere da den ble «dyttet bort»). Denne metoden bredte seg gradvis utover Europa. Det at man fjernet den uklare linsen var et stort fremskritt. fordi man da ikke hadde linserester i øyet som kunne gi inflammasjon (intens vevsreaksjon).

I Norge var det flere stærstikkere eller oculister som de etterhvert kalte seg. Regimentskirurgen og bartskjæreren Wasmuth virket i Orkdal rundt 1760. Det er usikkert hvilken metode han benyttet. Han la seg etterhvert opp en anselig formue som stærstikker, men røk etterhvert uklar med øvrigheten.

Det er naturlig at ryktene om dyktige stærstikkere gikk land og strand rundt. Dyktige okulister kunne endog selge billetter til folk som ønsket å overveie en operasjon.

Metodene ble langsomt forbedret, og jeg skal nevne trinnene for dette

Von Graefes stærsnitt (tysk øyelege ca. 1850) besto i at han stakk en ca 2-3 cm lang stilettlignende kniv tvers igjennom øyet og skar seg fri med denne. Dette åpnet øyet 180 grader, og med forsiktig trykk fikk man klemt ut linsen uten at det gikk hull på denne. Dette er den såkalte intrakapsulære metode (intra = inni, capsula = hinne som omgir linsen). Denne metode var rutinemessig i bruk til ca 1980, og brukes den dag i dag med visse modifikasjoner (se under) på spesielle indikasjoner.

En mangel ved metoden var at linsen i likhet med tidligere metoder lett kunne sprekke, og da var helvete løs. En annen mangel var at man ikke hadde egnede materialer, instrumenter og bedøvelse til å sy snittet. Dette betød at pasienten måtte tilbringe 3 uker på rygg i seng mens såret grodde.

Et nytt viktig fremskritt var derfor at man fikk egnede nåler og suturmateriell (tråd) til å sy såret. Pga de små forhold krevde dette også godt syn hos kirurgen, samt egnede briller, luper, og etterhvert mikroskop til å operere under.

Den moderne grå stær kirurgiens historie:


Historien bak den moderne IOL
Under 2.verdenskrig tjenestegjorde en betydelig bidragsyter til den moderne grå stær kirurgis far Harold Ridley i som militærlege for RAF. Som man vil vite gjorde jagerpiloteneher en heroisk innsats under luftkampene i Battle of Britain. Av de som overlevde fikk mange skader , og i denne sammenheng gjorde Ridley en epokegjørende observasjon. Piloter som hadde øyeskader av plexiglasbiter som hadde trengt inn i øyet når cockpiten ble skutt i stykker hadde praktisk talt ingen inflammasjon! Av dette sluttet han at plexiglass var et materiale som i tillegg til å være gjennomsiktig attpåtil  oppførte seg meget vevsvennlig i øyet, det kunne ligge inert i øyet i lang tid uten å gi problemer!

En meget viktig mangel med grå stær kirurgien så langt var mangel på synsmessig rehabilitering. Pasienter som fikk fjernet linsen måtte bruke stærbriller med de begrensningene som dette medførte. Dette er først og fremst innskrenket sidesyn pga colabånnbriller samt ulik bildestørrelse på øynene dersom bare det ene øyet ble operert.
Hva om plexiglass kunne brukes til å lage en linse som kunne settes inn i øyet? Etter krigen arbeidet han videre med denne oppdagelsen.
Til å begynne med utformet han den nye linsen slik som den gamle dvs som en litt flattrykt rund struktur som ble satt inn bak pupillen. Dette fungerte bra hos enkelte, men hos andre var den for tung (den veide ca. 10 milligram). Den nye linsen (heretter kalt IOL, intraokulær linse) kunne løsne og gnage rundt på andre strukturer i øyet, først og fremst iris , regnbuehinnen. Dette førte til det såkalte UGH syndrom (dvs Uveitis = regnbuehinnebetennelse, glaucoma = grønn stær, høyt øyetrykk og Hemorrhagia = blødning).

Det gjaldt således å redusere vekten på IOL og finne bedre måter å feste denne på.
IOL'en ble gjort tynnere og mindre og fikk støtteben som skulle holde den på plass bakenfor pupillen. Jeg skal ikke gå inn på alle modifikasjoner som ble prøvd, men bare konkludere med at en moderne IOL ser slik ut. 

 

 
  En moderne IOL. Merk de tynne bena som holder linsedelen bak pupillen. Hele IOL'en settes inn i den gamle linsekapselen og gror fast der.

   

Materialet som Ridley brukte het Perspex CQ. Et lignende materiale PMMA (poly-methyl-meth-acrylat) ble rutinemessig brukt frem til ca 1995. I spesielle tilfeller brukes det også i dag.

En begrensning ved dette materialet er at det er stivt og ikke bøyelig.

Etter denne tid er det blitt utkonkurrert av myke materialer, slik som silikon og acryl. Fordelen med disse materialene er at de kan settes inn gjennom mye mindre snitt i øyet.


 

Phakoemulsifikasjon - et betydelig fremskritt:
Et annet problem ved grå stær operasjonene var at det måtte lages store snitt i øyet for å få ut den gamle linsen.
An annen pioner som her skal nevnes heter Charles Kelman. Inspirert av tannlegenes ultralydinstrumenter la han grunnen for den såkalte phakoemulsifikasjon (phakos = linse, emulsifikasjon = oppløsning eller knusning). Denne metoden ble introdusert i 1967. Kelman eksperimenterte med ultralydprobe som vibrerte inne i øyet og knuste linsekjernen slik at den kunne suges ut gjennom mye mindre snitt. Til å begynne med forårsaket ultralydsonden betydelige skader på strukturene inne i øyet, men Kelman ga ikke opp og fikk etterhvert bedre resultater. Senere er denne metoden blitt ytterligere videreutviklet og er i rutinemessig bruk hele verden i dag.

Avslutningsvis vil jeg nevne 2 betydelige bidrag til som har gjort moderne grå stær kirurgi så skånsom og forutsigbar som den er i dag.

Oppfinnelsen av Healon. Dette er et såkalt viskoelastisk stoff som er viskøst (seigt) og gjennomsiktig. Fordelen med dette er at man ved å sprøyte dette inn i øyet og stabilisere og beskytte skjøre strukturer inne i øyet. Dette ble primært produsert av Pharmacia et svensk selskap ca 1984. Healon inneholder hyaluronsyre, et stoff som til å begynne med ble utvunnet av hane-kammer. Dette gjøre straks grå stær kirurgien mer kontrollert og la grunnen for senere fremskritt.

Det siste punkt jeg her vil nevne er den såkalte capsulorhexis (capsula = hinne som omgir den naturlige linsen og rhexis = rive). Man river med pinsett eller kanyle et sirkulært hull i fremre del av linsekapselen. Metoden ble utviklet av øyelegene Gimbel og Neuhann ca. 1990. Fordelen med dette er at når man river et sirkulært hull i en hinne, vil dette ha en mye større styrke enn om det er et hakk et sted. Prøv selv- finn et cellofanpapir og riv et sirkulært hull. Når hullet først er laget tåler det betydelig stress før det revner. Hvis det derimot er en liten rift i den sirkuære åpning bil den staks revne hvis den blir utsatt for stress. Når rhexis er utført og innholdet i linsen fjernet vil den uthulte kapselen være det ideelle sted å plassere den nye linsen i. Mestringen av teknikken med capsulorhexis er svennestykket i utdannelsen av en moderne grå stær kirurg.

 

KILDER:

Otto Johansen: Øyelegekunstens historie i Norge, Universitetsforlaget Oslo 1978 (gjengitt med tillatelse).
Følgende nettsteder er også brukt som kilder:
Om bartskjærerne: http://www.uib.no/isf/people/doc/bart.htm
Om Harold Ridley: http://en.wikipedia.org/wiki/Harold_Ridley_%28ophthalmologist%29
Om Charles Kelman: http://en.wikipedia.org/wiki/Charles_Kelman
Om von Graefe: http://en.wikipedia.org/wiki/Albrecht_von_Graefe

 

PS: Vi mottar gjerne tilbakemeldinger om alle artikler. Bruk E-mailadressen Denne e-postadressen er beskyttet mot programmer som samler e-postadresser. Du må aktivere javaskript for å kunne se den.

                            

 

Artikkelvisninger
1096187